Konzepte für Neurologie und Orthopädie in Werder und Potsdam

Das Konzept der kognitiven-therapeutischen Übungen ist nach Professor Carlos Perfetti benannt, der im italienischen Schio leitender Chefarzt einer Rehabilitationsklinik ist und die grundlegenden Elemente des Konzeptes kreiert hat. Prof. Perfetti und sein Team arbeiten noch heute richtungweisend, besonders was die Verbindung von Forschung und Wissenschaft und die Umsetzung der neuesten Forschungsergebnisse in die therapeutische Praxis anbelangen. Ziel der Therapie ist die Reorganisation des Nervensystems nach einer Schädigung. Der Patient lernt Strategien, die ihm erlauben, Handlungen so normal wie möglich auszuführen und wieder bestmögliche physiologische Bewegungen auszuführen.

 

Basis des Konzeptes der kognitiven-therapeutischen Übungen von Prof. Perfetti bildet eine systemische Anschauungsweise. Menschliche Fähigkeiten wie Bewegung, Wahrnehmung und kognitive Leistungen werden hierbei nicht isoliert betrachtet und behandelt, sondern bilden insgesamt eine funktionelle Einheit. Eine therapeutisch geführte Reorganisation anzustreben bedeutet, gezielte Veränderungen im gesamten System hervorzurufen. Die Veränderungsprozesse basieren auf der Plastizität des Gehirns d.h., auf der Fähigkeit des ZNS, sich wechselnden inneren und äußeren Bedingungen in einem Lernprozess anzupassen.

 

Anforderung an den Patienten

Kognitiv-therapeutische Übungen können bei neurologischen Erkrankungen z. B. nach einem Schlaganfall, Schädelhirntrauma, MS, Gehirntumoren aber auch bei M. Parkinson sowie orthopädisch-traumatologischen Erkrankungen angewandt werden. Es werden Lernprozesse aktiviert, was aktive Denkprozesse des Patienten erfordert. Ohne Aufmerksamkeit und Konzentration ist dies nicht möglich. Diese Therapieform kann in diesem Bereich ein gutes Übungsfeld darstellen. Hat ein Patient jedoch in dieser Hinsicht zu wenig Ressourcen, kann diese Therapieform nicht erfolgreich eingesetzt werden, weil die fehlenden Kapazitäten des Patienten das Lernen blockieren und der Patient eher resigniert.

 

Die Lernprozesse werden anhand sensorisch zu lösender Aufgaben aktiviert. Hat ein Patient in diesem Bereich Einschränkungen, ist diese Therapieform ein gutes Trainingsfeld. Eine zu starke sensorische Einschränkung und / oder wenig Compliance seitens des Patienten setzt einer erfolgreichen Durchführung dieser Therapieform jedoch auch Grenzen.

 

Aufbau und Verlauf der Therapie

Der Befund erhebt, neben den physischen, auch die neuropsychologischen Einschränkungen des Patienten. Auf Grundlage des Befundes wird vom Therapeuten eine Prognose erstellt. Sie wird funktionell formuliert und sagt aus, welche motorischen Fähigkeiten der Patient erlangen soll und wie sie ausgeführt werden (normale Geschwindigkeit, Flüssigkeit etc.). Diese Prognose ist das Ziel und der rote Faden der Therapie. Kleinere Zwischenziele machen es möglich, festzustellen, ob sich der Patient unter der Therapie richtig entwickelt. Nach vier bis sechs Wochen muss das Endziel, dass als Handlungsziel sehr klar und deutlich formuliert wurde, überprüft werden.

 

Die Übungen werden in drei verschiedene Übungsgrade eingeteilt. Bei den Übungen des ersten und zweiten Grades hält der Patient die Augen geschlossen, damit primär taktil-kinästhetische Informationen aufgenommen werden können. Der dominierende visuelle Kanal wird deshalb ausgeschaltet, damit der Patient nicht auf unerwünschte Kompensationsmechanismen ausweicht. Zudem wird dadurch die Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf die gestellte Aufgabe gefördert. Es muss nicht in den verschiedenen Körperbezirken im gleichen Übungsgrad gearbeitet werden. Sie werden vielmehr den jeweiligen vorherrschenden pathologischen Elementen angepasst. Die Komplexität der Übungen wird permanent den aktuellen Lernmöglichkeiten des Patienten angepasst.

Das nach Margret Johnstone benannte Behandlungskonzept mit einer Luftpolsterschiene wurde von Ihr für die Therapie von schwerstbetroffenen Hemiplegikern entwickelt. Der Behandlungsansatz wurde von den Johnstone-Lehrtherapeut/innen im „update 2007-PANat” aktualisiert und mit der neuen Bezeichnung PANat = PRO-active Approach to Neurorehabilitation integrating airsplints and therapy tools versehen.

 

Das Therapiekonzept orientiert sich an der psychomotorischen Entwicklung des Kleinkindes. Mit anderen Worten, die Fazilitation von komplexen, grobmotorischen Bewegungsabläufen, die zur Verbesserung der Rumpfkontrolle unerlässlich sind und viel zur Stabilität der proximalen Gelenke beitragen, spielt im Behandlungsplan eine wichtige Rolle.

 

Kinder können den Kopf heben, vom Rücken auf den Bauch in den Unterarmstütz rollen, sich kriechend oder robbend fortbewegen, in den Sitz oder Vierfüßlerstand kommen, gleichzeitig Gegenstände ergreifen und betasten, bevor sie stehen, gehen oder z. B. sich selber ankleiden können. Diese Reihenfolge steht im Widerspruch zu unserem therapeutischen Vorgehen. Doch wer mit Erwachsenen neurologischen PatientInnen arbeitet, weiß, wie wichtig es ist, ihr Bedürfnis nach Mobilität und Selbständigkeit zu respektieren. Niemand lässt sich unfreiwillig in ein Stadium frühkindlichen Verhaltens zurückzwingen.

 

Deshalb suchte M. Johnstone einen Weg, der es uns ermöglicht, die Aktivitäten des täglichen Lebens zu üben und gleichzeitig den Patient/innen ein intensives sensomotorisches Training zu bieten, welches sich an der psychomotorischen Entwicklung des Kindes orientiert.

 

Das Konzept beinhaltet die vier folgenden Schwerpunkte:

An erster Stelle steht die Tonusregulation. Die Entwicklung der Spastizität ist unvermeidbar, jedoch müssen wir alles daransetzten, um sie auf dem Minimum zu halten. Durch korrekte Dehnlagerung und zirkulär anhaltenden Druck wird die Hyperaktivität der Motoneuronen positiv beeinflusst. Der Hypotonus in den schlaffen Körperabschnitten kann durch Gewichtsbelastung, Approximation und Druck aufgebaut werden.

Hemiplegiker/innen weisen ein abnormes, stereotypes Haltungs- und Bewegungsmuster auf. Der / die Therapeut/in fazilitiert die Bewegung und gibt den Betroffenen das Gefühl für normale, harmonische Bewegungen mit handlungsorientierter Zielsetzung.

 

Wo neben der Parese ein sensibles Defizit besteht (dessen Auswirkungen vom Behandlungsteam häufig unterschätzt werden) müssen den Extero- und Propriozeptoren gezielt dosierte Reize angeboten werden. Die sensible Wahrnehmung ist die Grundlage der Bewegungserfahrung. Jede Bewegung ist eine direkte Antwort auf sensorische Reize, sei es visuelle, auditive, vestibuläre oder eben taktil-kinästhetische.

 

Das höchste Behandlungsziel ist das Auslösen von hochautomatisierten, schnell angepassten Gleichgewichts-, Schutz- und Stützreaktionen. Die Abstützreaktion auf den ausgestreckten Arm ist eine solche Schutzreaktion. Diese Fähigkeit ist wichtig, um sich der unerwarteten Lageveränderung anzupassen.

 

Ziele der Therapie sind die Vermeidung von Weichteilkontrakturen und / oder Dehnung der verkürzten Muskulatur, Stabilisierung der gelähmten Extremität, Unterstützung bei der frühzeitigen Gewichtsübernahme, passive Kontrolle des Stretch-Reflexes, Ausnutzung des Overflos (neuronale Aktivität), Schutz bei Schmerzen und Vermehrung der sensiblen Stimulation.

Spiegeltherapie – eine Form der Schmerzbehandlung: „Es steckt nicht im Spiegel, was man im Spiegel sieht.“

Trotzdem wird in der Spiegeltherapie der Spiegel dazu benutzt, eine Illusion mit positiver Wirkung zu erzeugen. So lassen sich beispielsweise mithilfe solcher „Spiegelillusionen“ im Rahmen der Spiegeltherapie Schmerzen lindern. Die Spiegeltherapie, zählt zu den sogenannten Imaginationstherapien. Sie wurde erstmals 1996 von V. S. Ramachandran und Diane Rogers- Ramachandran geschrieben. Sie beobachteten bei Patienten mit amputierten Gliedmaßen, während diese mit einem Spiegel übten, Sensationswahrnehmungen in der amputierten Extremität, die sich positiv auf den Phantomschmerz auswirkten. Heute macht man sich diese Erkenntnis auch bei Patienten nach Schlaganfall und Patienten mit komplexen regionalen Schmerzsyndrom (engl.: complex regional pain syndrome, kurz: CRPS) erfolgreich zunutze.

 

Ziele der Therapie sind unter anderem eine bessere Schmerzkontrolle und eine mögliche Reduktion der medikamentösen Schmerztherapie. Das Gehirn wird getäuscht. Bei der Spiegeltherapie wird der Patient so vor einem Spiegel platziert, dass die betroffene Gliedmaße verdeckt wird. Der Patient beobachtet im Spiegel ein Abbild seiner vorhandenen gesunden Extremität. Darüber wird die optische Illusion vermittelt, ein amputiertes Körperteil sei noch vorhanden oder ein schmerzhaftes und bewegungseingeschränktes Körperteil sei normal funktionsfähig. Durch jetzt durchgeführte Übungen mit der gesunden Gliedmaße entsteht im Gehirn der Eindruck, dass die betroffene Seite wieder normal bewegt und kontrolliert werden kann. Diejenigen Areale im Gehirn, die für die Schmerz- und Missempfindungen in der betroffenen Gliedmaße verantwortlich sind, werden dabei moduliert. Das Spiegelbild ermöglicht „geistige“ Restrukturierung. Schmerzen entstehen im zentralen Nervensystem über sehr komplexe Vernetzungen. Die Wahrnehmung von Körperbewegung und -lage im Raum bzw. der Lage/Stellung einzelner Körperteile zueinander, mechanische Eindrücke von Haut, Muskeln und Organen, die Wahrnehmung eigener Bewegung, sowie visuelle Wahrnehmungen, werden im Gehirn Durch einen geschickt platzierten Spiegel sieht es für den Patienten so aus, als sei die Spiegelung des gesunden das amputierte Körperglied. Dieser optische Eindruck ruft im Gehirn eine Erinnerung an den fehlenden Arm oder das Bein wach. Es hört auf, die nicht mehr vorhandenen Eingangssignale aus den Nerven der betroffenen Extremität durch Schmerz zu ersetzen. Spiegelneuronen sind Nervenzellen, die im Gehirn beim Betrachten eines Vorgangs das gleiche Aktivitätsmuster aufweist, wie es entstünde, wenn dieser Vorgang nicht bloß (passiv) betrachtet, sondern selbst (aktiv) durchgeführt würde. Auch Geräusche, welche mit bestimmten Handlungen assoziiert sind, verursachen bei einem Spiegelneuron dasselbe Aktivitätsmuster, welches die aktive Handlung verursachen würde. Spiegelneurone benötigen wir auch, um zu lernen. Wir beobachten die Handlung einer beispielsweise der Eltern und imitieren dieses Verhalten. Auch die Fähigkeit des Mitfühlens, also unsere Reaktion auf die Gefühle anderer (z.B. Trauer, Schmerz) basiert u.a. auf den Spiegelneuronen. verarbeitet und gespeichert und sind ausschlaggebend für unsere eigene Körperwahrnehmung und motorische Kontrolle.

 

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen, Zustand nach Amputationen oder auch mit Lähmungen zeigt sich eine Veränderung der entsprechenden Bereiche im Gehirn in Form von Fehlbelegungen und Überlappungen, die zu Wahrnehmungsstörungen, „Lernen des Nichtbenutzen“-Phänomenen oder Ähnlichem führen. Die Bereiche im Gehirn, die bei der Ausübung bestimmter Bewegungen beteiligt sind, können bereits bei der Bewegungsvorstellung bzw. durch beobachten von Bewegungen aktiviert werden. Voraussetzung hierfür sind sogenannte Spiegelneurone (siehe Kasten). Für das Gehirn stellt es also keinen Unterschied dar, ob eine Bewegung aktiv durchgeführt, sie nur beobachtet wird oder ob man sie sich lediglich vorstellt.

 

Darüber hinaus ist das Gehirn in der Lage, bereits erlernte Bewegungen, die verloren gegangen sind, neu zu erlernen. Es kann sich reorganisieren, dabei werden beispielsweise im Fall von Schlaganfallpatienten Aufgaben von anderen Zellen übernommen. Schmerzabnahme und Bewegungszunahme Bei Patienten mit CRPS, mit Phantomschmerzen, Patienten nach Schlaganfall wird dieses Phänomen in der Spiegeltherapie ausgenutzt. So kann bei Schmerzpatienten die veränderte Körperrepräsentation der betroffenen Extremität im Gehirn positiv beeinflusst werden. Durch die Spiegeltherapie, aber auch durch ein intensiveres „Beüben“ der betroffenen Seite (hinter dem Spiegel oftmals für den Patienten gar nicht als Training der betroffenen Extremität wahrgenommen), kann bei den Patienten die im Gehirn veränderte Wahrnehmung der Extremität wieder ein Stück weit normalisiert werden. Beispielsweise lernt der Patient in der Spiegeltherapie entweder sein Phantomglied und den damit verbundenen Schmerz zu kontrollieren oder eben seine durch CRPS deutlich bewegungseingeschränkte Extremität wieder zu bewegen und dadurch auch die Schmerzempfindung zu reduzieren.

 

Welche Form der Spiegeltherapie sich für den einzelnen Patienten eignet, muss individuell mit dem Patienten erprobt werden. In jedem Fall muss die Spiegeltherapie in der Anfangsphase durch einen erfahrenen Therapeuten (meist einem Ergo- oder Physiotherapeuten) durchgeführt werden. Er leitet den Patienten an und begleitet ihn in die Illusion. Die Unterstützung durch den Therapeuten sollte im Verlauf des Trainings schrittweise reduziert werden und wenn möglich zu einem späteren Zeitpunkt eventuell sogar ohne Spiegel weitergeführt werden, als freies mentales Training. Eingeleitet muss sie Bildliche Erklärung der Spiegeltherapie bei der die amputierte Hand des Patienten durch die gesunde gespiegelt wird (das Spiegelbild ist etwas heller dargestellt), sodass der Patient das Gefühl hat er hätte wieder zwei Hände durch einen Arzt werden, der den Patienten auch während der Therapie und gegebenenfalls weiter begleitet.

 

Der Patient ist aktiv beteiligt Die Hauptaufgabe für den Patienten besteht darin, sich auf die durch den Spiegel erzeugte Illusion einzulassen. Dabei ist seine Konzentrationsfähigkeit entscheidend für den Erfolg. Die meisten Schmerzpatienten können sich etwa 20 Minuten so intensiv Konzentrieren, dass sie die Illusion zulassen. Regelmäßiges Üben und Umsetzen eines individuellen Eigenübungsprogrammes außerhalb der begleiteten Spiegeltherapie ist unbedingt notwendig, um mit der Illusion umgehen und sie integrieren zu können. Neben der

Imaginationsfähigkeit, der Konzentrationsfähigkeit bedarf es also auch der notwendigen Eigenmotivation des Patienten. Mittels Spiegeltherapie können unter anderem eine bessere Schmerzkontrolle und eine mögliche Reduktion der medikamentösen Schmerztherapie erreicht werden. Bei Patienten mit einem CRPS wird zudem eine Normalisierung der Körperwahrnehmung angestrebt, beziehungsweise bei Patienten mit Phantomschmerz nach Amputation auch eine angepasste Körperwahrnehmung.

Im Selbsthilfetraining erlernt der Patient unter Anleitung des Therapeuten, wie er sich trotz Einschränkung wieder selbstständig waschen und ankleiden, sowie ohne Hilfe essen kann.

Dabei kommen Kompensationsstrategien zum Einsatz, wie:

• Erlernen von Trickbewegungen
• adäquater Einsatz von Hilfsmitteln und ergonomischem Werkzeug
• das Tragen von Schienen bei der Ausführung von verschiedenen Tätigkeiten
• Einhändertraining

Dieser Kurs ist für Vorschulkinder im Alter von 5 bis 7 Jahren. Ein Einhändertraining findet bei Menschen mit Funktionseinschränkungen einer Hand bzw. eines Armes statt. Ziel ist, sie bei der Durchführung für Sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in Ihrer persönlichen Umwelt zu stärken. (DVE 08/2007)

In der Therapie findet zuerst eine Überprüfung des noch möglichen Einsatzes der geschädigten Hand statt. Danach werden eine Mobilisierung und ein Training der verbliebenen, noch möglichen Funktionen der geschädigten Hand oder Umschulung auf die nicht geschädigte Hand durchgeführt. Es können Kompensationstechniken und Hilfsmittel zum Einsatz kommen. Gemeinsam mit dem Therapeuten werden Perspektiven entwickelt.